Migraña en adultos: una nueva guía médica pone luz sobre el laberinto de los tratamientos preventivos

La costanera estaba poblada de corredores y de alguna mamá con cochecito cuando me crucé con Laura, que vive en Palermo y arrastra migrañas desde los diecisiete. Me dijo, casi resignada, que había probado de todo y que nadie le explicaba bien por qué le cambiaban la pastilla cada tres meses. La semana pasada, un panel de especialistas en neurología le dio, sin saberlo, una herramienta que muchos médicos argentinos todavía no tienen en la mesa: una guía clínica con criterios claros para decidir cuándo y cómo prevenir la migraña en adultos. La publicó la Academia Estadounidense de Neurología junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, y aparece en la revista Neurology.

El documento reúne 17 recomendaciones y, sobre todo, le pone un piso racional a una práctica que muchas veces se resolvía a prueba y error. Hasta ahora, el paciente promedio con dolor de cabeza recurrente se iba de la consulta con un medicamento recetado casi al azar. La nueva guía dice que no, que la decisión debe ser compartida y que la frecuencia del dolor es la primera vara para medir.

Cuándo conviene empezar un tratamiento preventivo

La guía es directa: se debe ofrecer prevención farmacológica a las personas que tengan cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. También aplica a pacientes que, sin llegar a ese umbral, sufren una discapacidad importante por culpa de la enfermedad. El objetivo no es cortar una crisis en curso, sino reducir la frecuencia de los episodios y el impacto que tienen sobre la vida cotidiana: el trabajo, el sueño, la vida social.

• Cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más con dolor moderado a intenso: ahí se justifica empezar un preventivo.
• La discapacidad que genera la enfermedad también cuenta, aunque la frecuencia sea menor.
• La elección del fármaco debe ser una conversación, no una imposición: pesan los antecedentes, la medicación que ya se toma, las contraindicaciones, la vía de administración, la tolerancia, el costo y, sobre todo, lo que el paciente prioriza.
• No hay un medicamento claramente superior a otro según los ensayos clínicos disponibles.
• Hay que esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si el tratamiento está funcionando.

Entre los fármacos con mayor respaldo para la migraña episódica aparecen el atogepant, el eptinezumab, el erenumab, el fremanezumab, el galcanezumab, el propranolol, el topiramato y el valproato. Para la forma crónica se suma la onabotulinumtoxina A. La selección cambia según lo que más le importe a cada paciente: si busca eficacia pura, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o una forma de administración más cómoda.

Casos especiales: embarazo, obesidad, fibromialgia y presión alta

La guía advierte sobre poblaciones que requieren mayor cuidado y deja recomendaciones puntuales. En personas con posibilidad de embarazo, desaconseja los fármacos con efectos teratogénicos conocidos, como el valproato y el topiramato, y propone privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad, sugiere evaluar el topiramato oral. En quienes conviven con fibromialgia, menciona a la amitriptilina como una opción a considerar. En pacientes con hipertensión no tratada, aparecen alternativas como el enalapril o el telmisartán. El documento también señala que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

Lejos de la academia, en los consultorios de Boedo, Villa del Parque o Caballito, esta guía puede traducirse en algo muy concreto: que el paciente deje de sentir que le cambian la medicación porque sí. Hay un mensaje central que atraviesa las 17 recomendaciones y que vale la pena repetir: no existe un fármaco ideal para todos los casos, y la mejor estrategia es la que se construye con tiempo, con información y con la voz del paciente adentro de la decisión.

Al municipio de la Ciudad de Buenos Aires le pido algo simple: que difunda esta guía entre los centros de salud y los hospitales públicos, y que capacite a los equipos de atención primaria para que el criterio de los cuatro días mensuales y el diálogo compartido con el paciente dejen de ser una excepción y se vuelvan la regla. Miles de porteños con migraña, como Laura en Palermo, todavía peregrinan de consultorio en consultorio a la espera de un plan.